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赵旭东博士《心理治疗总论》(一)

2014/5/13 17:07:09

    第一节 概 述
    一. 心理治疗的概念
    (一)定义——什么是心理治疗?
    心理治疗(psychotherapy)是一种以助人为目的的,专业性的人际互动(interaction)过程,治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者,引起心理、行为和躯体功能的积极变化,达到治疗疾病、促进康复的目的。治疗师的言语、表情、举止行为及特意安排的情境,可以使病人或来自普通人群的“咨询顾客”(client)在认知、情感、意志行为等方面发生变化,以帮助他们解决学习、工作、生活、健康等方面的问题,从而能更好地适应内外环境的变化,保持心理和生理的健康。心理治疗能够对躯体内的过程产生影响,基础在于,心理功能与生理功能是人的生命过程中对立统一的两个方面。
    心理治疗与心理咨询,尤其是与治疗性咨询 (therapeutic counseling)在很大程度上互相重叠、相通,助人的目的、机制大同小异,可以放在一起讨论。一般而言,二者区别主要在于对象各有侧重——心理治疗主要针对临床病人,而心理咨询主要针对普通咨客。不过,有时要区分此二类服务对象并不容易,可以下临床诊断的人可能不认为自己是病人,而自以为只需要咨询服务的人实际上需要力度大、系统化程度高的治疗。另外,有的治疗流派认为,治疗师把求助者当“病人”看待,可能会强化本人和其周围的人对于病态的注意,以及相关的负性情感体验,以致产生所谓的“标签效应”,不利于康复,故提出要故意模糊病人与咨客的界限。
与其它医疗技术相比,心理治疗与社会人文学科有更紧密的联系,到现在也还没有大家公认的、统一的定义和理论。但正规心理治疗也并不是可以随心所欲编造和施行的。Corsini将心理治疗定义为“基于科学的艺术”,意指它既不是一般意义的科学技术,又不是一般意义的艺术,而是有一定规律性的创造性助人活动;除了因其与普通人的生活及人伦密切相关而有很强的日常性、世俗性以外,其实施还要符合科学(尤其是医学、心理学、语言科学)、社会文化(主要是伦理、法律)的规范。
    (二)心理治疗的由来与发展
    心理性的疗病法是最古老的疗病法,其诞生早于药物和手术。利用心理机制治疗疾病的方法,起源于巫术(witchcraft)和各种民间疗病健身术(healing)。古今中外大多数民族都有此类与心理影响和人际操纵(psychological influence and interpersonal manipulation)相关的方法,自觉或不自觉地利用人际之间、心理过程之间及心身之间的互动规律,达到祛病养生的目的。一些传统的、民间的疗法在民间至今仍然有一定的影响和市场,有时甚至还会成为在现代社会中颇有影响的“流行疗法”。但这些方法与建立在心理行为科学基础之上的现代心理治疗相比,缺乏严格的科学观察和实验依据,理论的系统性和严密性不足;部分方法有神秘主义、超自然的色彩,或盈利、传教、结社的功利目的明确,容易导致严重的副作用和社会问题,成为有害疗病术。
迄今为止,心理治疗已有300多种流派,大多数可以纳入精神分析、行为主义、人本主义、系统论这四大主干体系。这些体系均有自己的理论建构、实证依据和操作技术规范,但在运用于实践时又根据临床情况而有很大的灵活性。我国医务人员和其他精神卫生相关人员对这些流派的主要理论已有一定认识,临床上也在越来越多地运用。
    (三)心理治疗的形式及主要流派
    本章将从全科医师、综合医院各专科医师的临床角度,重点介绍超越流派,比较具有普遍实用性的两大方面技术——建立治疗关系的技术与促进变化的技术。因此,不再详细介绍各个心理治疗流派的理论和技术(此方面的内容,参见《医学心理学》教材中有关章节),以下仅作简要概括:
    1. 按治疗对象分类:
    (1) 个别治疗(individual therapy):以单独的患者或咨客为对象的心理治疗。多数治疗或咨询采取治疗师与求助者进行一对一访谈的形式。  
    (2) 夫妻治疗(couple ther

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apy)或婚姻治疗(marital therapy):以配偶双方为单位的治疗。可以视为家庭治疗的一种形式。重点处理影响婚姻质量,引起心理痛苦的各种问题,如夫妻关系、性问题。
    (3) 家庭治疗(family therapy):以家庭为单位的治疗。核心家庭是最普遍、最基本的人际系统,其中发生的频繁而紧密的人际互动,与个体的精神卫生状态密切相关。所以,该类治疗多以核心家庭为干预目标。但由于强调人际互动的重要性,必要时,家庭治疗师还邀请核心家庭之外的大家庭成员参加治疗,甚至会涉及到家庭外的社会大系统的人员如教师、朋友等。
    (4) 集体治疗(group therapy):以多名有相近似问题,或对某一疗法有共同适应证的不同疾病的患者为单位的治疗。按照系统论“总体大于部分相加之和”的论点,集体治疗不是个别治疗的简单相加,而是与家庭治疗一样,重视群体成员构成人际系统后产生的“群体心理动力学”现象,利用人际互动来消除病态,促进健康。
    2. 按学术思想分类:
    (1) 精神分析治疗(psychoanalytic therapy)及心理动力性治疗(psycho-dynamic therapy):经典精神分析是在19世纪90年代由弗洛伊德(S. Freud)创立的,其特征是对于人的潜意识和人格发展,提出了内容十分丰富、复杂的一套心理动力学学说。由于缺乏实证研究的可能性,精神分析学说到今天也还未成为公认的科学理论。但尽管如此,它仍然是心理治疗领域里最重要的一个流派;无论是心理治疗的理论还是技术,都深深地受其影响。经典的精神分析因耗时太多而不再流行。近40多年以来,以精神分析理论为基础的各种短程治疗(brief-therapy)较为普遍,理论、操作技术和治疗安排、疗程与经典精神分析不完全相同,但基本思想仍基于心理动力学理论,统称为心理动力性心理治疗。
    (2) 行为-认知治疗(behavioral-cognitive therapy ):20世纪60年代发展起来的行为治疗,主要以巴甫洛夫(Pavlov)的经典条件反射和斯金纳(Skinner)的操作性条件作用学说为理论基础,认为环境中反复出现的刺激,包括人自己的行为所造成的结果,通过奖赏或惩罚的体验,分别 “强化”或“弱化”某一种行为。因此,治疗的任务是,设计新的学习情景,使合意的行为得到强化、塑型,使不合意的行为得到弱化、消退。在提出行为主义的早期,这些理论观点主要是基于对实验动物的观察,所以只强调外界刺激(stimulus)与可观察、可测量的外显行为反应(reaction)之间的关系,简化为“S—R”模式。后来人们注意到,人作为受刺激客体(Object)所具有的内在心理过程,如认知过程,在由外来刺激引起行为反应的过程中,起到重要的中介作用(S—O—R模式);适应不良的或者病态的行为之所以形成并维持下来,与一些非理性观念或推理方式有关,如“非此即彼、以偏概全、情绪化、灾难思维”等思维歪曲。 因此,新近的行为治疗已不再是机械、非人性化的操作,不仅仅对外显行为感兴趣,而且注意认知因素与行为之间的互动关系,增加了对内在心理过程的干预。
    (3) 人本主义治疗(humanistic therapy)或咨客中心治疗(client-centered therapy):以20世纪60年代出现的人本主义心理学为基础的一类治疗方法,重视人的自我实现理想、需要层次,重视人的情感体验与潜能,提倡治疗师应该具有高度的同理心(empathy),以平等、温暖、关切和开放的态度对待咨客或病人。代表性先驱人物是罗杰斯(Rogers)和马斯洛(Maslow)。
    (4) 系统治疗(systemic therapy):近50年来,伴随着系统论、控制论的诞生而发展起来的一类强调个体与人际系统间的心理动力学关系的治疗方法。特点是其对系统整体、对人际系统中各种互动性联系的关注;与其它疗法关系密切,有很好的兼容性,但又有自己独到的理论观点和技术。 起初,系统治疗是作为家庭治疗的一个分支发展起来的。后来,系统思想不但逐渐影响了大多数家庭治疗师,而且还作为一种基本思想,被接纳进入个别治疗、集体治疗和大型组织-机构咨询之中,成为日益重要的一类治疗。
    心理治疗还有其它的分类方法,例如,根据语言使用情况可分为言语性技术和非言语性技术,后者包括音乐治疗、绘画及雕塑治疗、心理剧、家庭塑像;又比如,可根据干预的强度、深度、紧急程度,分出一般支持性治疗、

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深层治疗、危机干预,等等。
    参考专栏:近现代心理治疗是由西方人发展起来的。标志着古老的心理性疗病术升华为心理治疗的最重要里程碑,是19世纪上半叶对流行疗法“麦斯默通磁术”(Mesmerism)进行的科学观察和解释。当时,欧洲流行由奥地利人麦斯默(Mesmer)发明的“动物磁性疗法”。成千上万病人因为相信麦斯默让他们握在手上的金属棒接通了身上的磁场而感到许多症状迅速缓解,因而对此疗法的奇迹深信不疑。但是,动物磁性直到今天也未被证实。当时有法国、英国医生通过亲自观摩、体验这种疗法,并对病人实施相似的操作技术,却证明“动物磁性”这种概念实际上只是充当了诱导催眠现象的心理媒介的角色,起到暗示(suggestion)的作用。那种疗法的奇迹般疗效实际上是集体性催眠(hypnosis)现象。换句话说,“磁性”是否真的存在并不重要,而对这个概念所抱有的信念,以及在此基础上形成的对于施术者的崇拜、依恋,还有对于“奇迹”的期待和周围人们的互相影响,造成了心身方面的积极感受。这说明,施术者在内容层面“说什么”,没有其与被施术者之间的互动关系来得重要。这一发现,成为近现代心理治疗的先导,催生了精神分析理论,成为精神病学、心理学中的常识。
    (三)正确掌握和使用心理治疗
    由于心理治疗的上述特征和背景,初步接触心理治疗的医学生常觉得,这是个使人感到神奇却又让人困惑的迷宫,不知道入口在何处,也不清楚从何下手;极端的态度是否定心理治疗的价值,以为药物、手术或其它物理、化学的方法才是有确切疗效的治疗方法。这两种现象的主要原因是,我国迄今没有系统化培训和执业执照制度,心理治疗尚未成为有影响的专门研究领域,总体发展水平较低,使人们一方面觉得心理治疗神秘,一方面又以为它和亲友、邻里或上下级之间的安慰、劝导、教训等人际帮助形式差不多,甚至效果还不如打着各种科学或宗教旗号的流行疗法。的确,即使是在科学发达的现代社会,识别各种迷信的或伪科学的疗病健身术,尤其是防备那些滥用心理学机制进行欺骗性说服和人际控制的现代巫术、骗术和魔术,仍然很不容易。医务人员应该掌握心理治疗,在各个临床领域正确运用,并向大众宣传这方面的知识。
    一般而言,科学的心理治疗应该具备如下几个要素:
    (1)由具有社会认可身份、受过专业训练的人员实施;
    (2)在专门的医疗机构和心理卫生机构、场所实施;
    (3)以助人、促进健康为目的,不损害患者身心健康和社会的利益;
    (4)遵守技术规范和伦理原则,并符合法律的要求;
    (5)掌握适应证和禁忌证,不滥用、误用;
    (6)对治疗过程及其后果能够控制、查验,能及时发现和处理副作用,能进行合理解释,不使用超自然理论。
    参考专栏:心理治疗的文化屏障(cultural barrier)和文化亲和性(cultural affinity)在西方发达国家,心理治疗是家喻户晓的治疗形式,大众早已习惯了在有心理问题或痛苦时求助于它;甚至在患躯体疾病而合并心理问题时,也乐于接受精神科医师、临床心理学家的相关会诊或辅导。在欧洲的德语国家如德国、奥地利、瑞士,“心理治疗医学”(psychotherapeutic medicine)通过立法的形式,成为一个重要的专科领域,以及执业医师、临床心理学家必须通过的一大门培训课程,保险公司也支付治疗费。我国在改革开放以后已逐渐将心理治疗接纳为与药物、手术、物理等疗法地位相当的一类疗法,普及程度和理论技术水平正在提高之中;但还有许多人,包括医务人员,不知道或是不愿意接受心理治疗。
    中国人在心理疗病方面有丰富的经验。中医的“情志学说”就包含着朴素唯物主义的心身统一观念和心理治疗理论;中医典籍里记载过许多精彩的案例,表明不少中医十分善于利用积极的心理因素来祛病养身。现代中国、日本和印度等东方国家的专业人员都在借鉴西方理论和方法,对这方面的优秀文化遗产进行“本土化”的整理和发展,努力使之成为现代意义的心理治疗。日本的森田疗法,中国的悟践疗法、道家认知疗法,以及由西方人从印度瑜伽术改造而来的生物反馈疗法,都是东西方文化交流、融合的例子。以上现象提示,由于心理治疗不是一般的医疗技术,而是有着深厚的社会文化背景,所以有些方面能够解释和处

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理中国人的问题,也即与中国文化有相通之处;而有些方面却不一定符合东方人的情况,有时会引起误会和反感,影响推广和使用,需要作适合国情的修正与发展。
    二.心理治疗的效用及其机制
    (一)心理治疗的用途与疗效
    人类使用心理方法治疗疾病的历史已经非常久远,成功经验已很多。用科学研究方法考察现代心理治疗的效果,结论也是肯定的。结合M. J. Lambert 和A. E. Bergin 对2000多篇论文的荟萃分析,对心理治疗疗效问题可以作出如下的回答:
    (1) 不同类型的神经症患者都可以得到心理治疗的有益帮助。治疗能够缓解症状,不仅加快自然的治愈过程,还常常提供新的应对策略和对付未来问题的方法。
    (2) 神经症、儿童少年期的情绪和品行障碍,患病率较高,是心理治疗的重要适应证;成人的其它心理问题、精神障碍和心身性障碍,包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应问题、情绪障碍等,也常常根据情况,需要心理治疗作为唯一的、主要的或是辅助的治疗。
    (3) 正规治疗的疗效一般是持久的。专业心理治疗的疗效优于一般的支持性人际关系和安慰剂。
    (4) 一些非技术性因素,如人际性、社会性和情感性因素,在促进治疗变化方面有巨大作用。治疗师的个性影响有时超过操作技术。信任、温暖、悦纳和智慧的个人魅力在治疗中发挥了关键的作用。
    (5) 治疗师以及病人的情况千差万别,心理治疗并不是使人人都收益。除了病人方面的因素,治疗师方面消极的个性特征、应用技术不当,可能产生副作用,甚至对病人造成伤害。
    (二)心理治疗产生疗效的机制
    良好的治疗效应,是通过一般性的(或基本的)治愈机制和特殊的治愈机制而实现的。曾文星、徐静在<<心理治疗:理论与分析>>一书中论述过这两种机制。他们指出:“基本的、非特殊性的治愈机制,与治疗者所施行的治疗方式不太有关系,而是超出治疗之学理与技巧而无形中产生的治愈效果。这种治愈机制包括治疗者对于被治疗者所表示的基本关心,病人对治疗者的信任,病人觉得治疗者能作其精神上之后盾,并给予支持;治疗者能替病人栽培对将来可抱有的希望,病人本身想好的动机与期待等等。在施行心理治疗时,这些非特殊性的因素,往往在不知不觉之中会发生很大的功效,不管采用何种治疗模式时,都宜尽量发挥此基本之治愈功能。”“所谓特殊的治愈机制,乃是治疗者经运用治疗原理,有意地选择执行某种治疗策略及技巧,希望产生特别的治疗功能。因此,随着治疗模式不同,各种治疗方式有其特殊之治愈机制,并特别去运用,有目的性地让它发生。”无论是基本的还是特殊的机制,均是通过治疗师与被治疗者之间发生的有效而积极的交流(communication)才实现的。医生的任何言行,包括不沟通、不交流、无所作为的“阴性行为”,都是有意义的,都对患者产生影响。在医患关系中,医师与患者不可能不交流,差别只在于这种人际互动是有利于还是有害于患者。一位医生如果主动追求积极的、建设性的互动,那么其言行举止实际上在不经意间就已经开始发挥基本的治愈机制。
    临床案例——药物治疗的安慰剂效应:临床上经常可以看到,不同的医生处理同一个患者时,患者对于医嘱的依从性(compliance)大有差别,甚至遵嘱服用不同医生开的同一种药物时会出现不同的疗效反应。这是因为药物的疗效由生物效应和心理性的安慰剂效应两部分构成。医生与患者间发生的交流行为在质量上不同,疗效中的“安慰剂效应”所占的比重就会不同。医生要有意识地但又适度地扩大这种效应,使自己对患者的心理性影响力得到更加自觉的发挥,用以处理一些特殊病人的复杂情况。
    3.如何学习心理治疗?
    特殊的治疗流派须通过系统的培训才能掌握和运用。目前国内已经有一些高水平的培训项目,满足已经有一定临床经验者对于提高水平的需要。对医学生而言,主要须学习那些无论以后从事什么专业均需要掌握的基本技术,以利于根据患者、家属和社会支持网络的情况,发挥自己对于病理过程的心理干预能力。本章重点是,提高对于心理治疗的整体认识,并在此基础上学习常用的治疗技术。需要注意的是,以往受单纯生物医学模式训练的医学生已习惯于作为“客观的观察者”审视治疗对象,但本章的学习重点却首先在于改进医生的临床思维与态度,其次才是介绍干预对象的具体方法。希望大家认识到,心理治疗不是治疗师单方面进行的操作技术;医生把自己作为治疗的“工具”有临床价值,医生的言行举止对于患

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者有重要影响。因此,治疗师不仅要学会治疗别人,也要学会如何提高自己的心理健康水平。

 (心灵花园心理咨询师 选编)

 

 

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