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赵旭东博士《系统家庭治疗现状与展望》

2014/5/13 17:06:48

    一、家庭治疗简介
    家庭治疗是一类以家庭为单位,通过治疗性会谈、行为作业及其它非言语性技术来消除心理病理现象,促进个体和家庭系统功能的心理治疗方法。
    虽然家庭对于精神卫生的重要性早已受到关注,但文献普遍认为,家庭治疗的正式开始应该从1950年左右算起。在家庭治疗产生、发展的初期,以下几个因素发挥了影响:
    1.精神分析的广泛应用,越来越多地涉及家庭问题;
    2.系统论、控制论和信息论被引入行为科学领域;
    3.与精神分裂症成因有关的家庭研究;
    4.儿童辅导、婚姻咨询领域的发展;
    5.集体治疗等新临床技术的出现。
    近50年来,家庭治疗吸引了具有精神病学 、精神分析、心理学、社会工作等不同专业背景的人员。发展到80年代已趋于成熟,成为既有一般性理论基础,又有多种变异、流派,与精神分析治疗、咨客中心治疗、认知-行为治疗并列的领域;从业人员有了基本认同,整个领域高度职业化、组织化和国际化;90年代更加趋于融合。各种流派的方法虽不同,但均以处理人际关系背景中的心理问题为目的,以人际系统(最普遍的即为家庭系统)为干预对象。
    多数家庭治疗师都认为,家庭是由互相关联的个体和子系统以复杂方式(如反馈调节)自我组织的、持续发展的因果网络;个体的异常心理及行为,不仅是发生于个体内部的过程,而且也是社会现象,受到系统内互动模式的影响,或者本身就是对于系统过程的反应或干预调节。
    体现以上思想的操作性概念体系和技术种类繁多,主要的有:系统家庭治疗(也称交流/策略治疗);心理动力性家庭治疗;鲍文家庭系统治疗;行为家庭治疗;结构家庭治疗,以及体验/人本主义家庭治疗,等等。
    系统家庭治疗是此类疗法中的一个流派,目前在我国影响较广。其理论和方法既反映家庭治疗的一般特性,又有自己的独特之处,发展了一套操作性概念和技术,突出体现与传统直线式因果思维、还原论思维不同的循环因果思维和整体思想。近年来,这些理论和方法还影响了不以家庭为基本治疗单位的其它一些治疗和咨询工作,如个别治疗、集体治疗、企业管理、教育等,因而,“系统治疗”后来居上,近来成为比“家庭治疗”含义更广的概念。
    家庭治疗的基本思想适用于范围广泛的精神卫生问题;其技术集中体现“生物-心理-社会”医学模式,临床上被广泛用于神经症、心身疾病、少年儿童心理-行为障碍的治疗,精神病(如精神分裂症、躁郁症)和药物依赖的康复治疗,以及普通人群中的婚姻辅导、教育辅导、组织管理等等方面。
    目前,关于家庭治疗技术、过程和疗效的实证性研究正蓬勃开展,使其理论、技术体系更加科学、规范,影响力日益增强。
    二.系统家庭治疗的理论要点及临床方法
    从系统家庭治疗的观点看,家庭不是由个体简单相加而成;个体之间的关系网络,以及家庭以外的大系统,制约着个人的行为及内在的心理过程;个体之间,以及个体与环境之间基本的联结方式,是行为操作引起的信息反馈机制,包括人类语言及非言语反应。因此,症状性行为具有人际性的功能,旨在维持系统的内稳态,甚至引发整个系统的变化。这是系统的“自我组织”过程,而不是如我们习惯认为的那样,症状只是直线性因果链末端的个人结局,或是纯粹的生物性结果。
    进一步看,症状的产生和维持,与家庭的

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“游戏规则”、认识论模式(“内在的地图”)有关;与解决日常生活困难(difficulty)的方法也有关系,有些“再加一把力”式的执着努力会变为酿成问题(problem)的恶性循环,使症状成为“自我应验的预言”。按照激进构成主义的看法,人类的许多问题就是这样被小题大做、无中生有而“发明出来的真实”。
    为了促进问题系统的建设性变化,系统治疗利用一切可以产生信息、传递信息的有效手段,包括灵活运用其它心理治疗流派的方法。与方法同样重要的是,系统治疗对治疗者的作用与地位作了新的定义,把治疗师看成是参与的却又保持中立的观察者和扰动者,以利最大限度地促进整个人际系统的自我组织。
    举例而言,“情境化”就是体现系统思想的一项操作性原则——治疗师将问题细致化、还原为一个个具体的行为,并与具体的人、事、空间、时间相联系。与精神病学和临床心理学中常见的“贴标签”做法相反,治疗师不把问题行为看成是人格结构中的成分,而更多是将其视为多少能够受到当事人和环境影响的功能状态。用语言学的例子来说,这是将“ 是” (to be)变为“ 做” (to do)。
    “共同写作”原则是反映激进构成主义认识论的一个例子。系统治疗师认为,在问题系统里,人们的认知活动倾向于只加工与问题相关的负性体验和信息,只表述按照当前的主导认识论编辑为语言的“故事”,却排斥或忽略大量不符合当前认识论标准的“例外”。但系统的资源,以及发展的可能性,常常就蕴藏在那些“未言说”的体验中。因此,心理治疗应该是治疗师与咨客系统一起进行的心灵探险,是一次集体的创作,主要任务是寻找未讲出来的故事、例外,忽略并且最后放弃悲惨的故事,创作新故事。
    以下借用海德堡小组的示教图,集中介绍系统家庭治疗具有革命性的治疗目标与策略:
    传统诊疗程序
    发现问题----集中注意于“ 它”(无能、缺陷、无望感)----朝后看式的注意增强 ---寻找直线因果关系、解释 ---- 责任判定:完全责任/毫无责任 ---去情境化(行为与背景分离) --- 诊断“ 精神病”,传达医学病理模式并固化为个体特征
    系统家庭治疗的“反流程”
    更多发展机会----将注意力扩展至无症状的时空---朝前看(假设性尝试选择的可能性)
    ---- 循环因果观,重效应、功能及维持因素----提示病人有责任(施加影响的可能性)
    ----再度情境化(时空、关系)。用系统假设巩固意义的联系-----软化“ 疾病”概念;将个体特征化为行为序列
    家庭治疗的一般做法是:心理治疗师在专用治疗室与患者及其家庭成员进行l-1.5小时的会谈。治疗室布置优雅、安静,备有玩具,座椅舒适且位置无主次之分;心理治疗师不穿白工作服。他首先要向咨询者解释清楚:治疗室里没有病人,大家均是“咨客”。这样安排旨在营造一种平等、和谐的工作气氛,用情境来定义工作关系。会谈主要是以“循环”方式提问,请各个家庭成员轮流回答。如:问 A ,B的行为在C引起何种反应;或问D,如果 A和B做出某种行为,C的反应如何等等。几轮这样的提问便可勾勒出一个家庭内的关系格局及其对症状性行为的影响,充分体现“造成差异的差异便是信息”这一抽象的哲学观点。一般这种讨论所涉及的问题多集中于积极的方面,指向未来,甚至患者的症状也会被赋予积极的意义。每次会谈结尾时,心理治疗师都布置好精心策划、意味深长的游戏式作业,让每个家庭成员共同完成。比如,允许一位爱唠叨的母亲继续每天对孩子唠叨50次,不用马上克服这种行为。但如果超过这个数,便应让一贯处于被动地位,性格懦弱的父亲用水枪瞄准其眉心射击。这叫“悖论处方”。这些作业其实是“醉翁之意不在酒”,多数家庭根本不会认真做,但治疗师干预后的信息已间接地深入人心,使家庭成员能利用自身的资源和动能来实现其家庭关系的良性发展。为达此目的,两次会谈的间隔约4-6周。所以,这是很经济的“长间隔的短程治疗”,许多家庭仅来1-3次便可结束疗程。
    三.中国开展家庭治疗的概况
    中国同事初识家庭治疗是在80年代。刘培毅、何慕陶等人1986年开始研究家庭关系与心理卫生的关系。而较深入接触系统家庭治疗是在1988年。该年10月,德国著名治疗师、精神病学家Helm Stierlin 和Fritz B. Simon 通过“中德心理治疗讲习班”向几十位中国同事讲授了有关理论,并访谈了中国患者及其家庭。
回顾当年中国同事对这场际遇的反应是饶有兴味的。80年代的精神病学界才刚刚开始概括介绍几种经典的心理治疗流派,如精神分析、行为治疗和人本主义治疗。面对系统家庭治疗这一新奇的治疗形式,学员们抱着复杂的心情,既感到好奇,也产生了大量的困惑,而对一些观点和做法则显然有反感情绪和怀疑态度。后几种负性反应其实在面对其它心理治疗模式时也有不同程度的存在。
    总体而言,这些反应是围绕两个问题

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产生的:
    (1)西方心理治疗有用乎?
    (2)如果有用,在中国能用乎?
    上述讲习班之后,左成业、陈向一等开始试用系统家庭治疗于精神分裂症患者,初步验证其临床价值。几乎与此同时,其它流派的家庭治疗也在中国得到试用。例如,熊卫、费立鹏等人运用家庭系统、心理教育、认知---行为等治疗模式,尝试发展符合中国家庭特征的综合式家庭治疗。
    中德心理治疗讲习班在1990年和1994年又举办了两期。1993年,在德国攻读系统家庭治疗的精神科医师获得博士学位,回国后开始系统化的临床移植工作,并且与德国同事继续合作,在1997年将前述讲习班提升为“连续培训项目”,针对来自23个省、市的同一批学员实施了为期3年,强化集训与在岗工作相结合,理论联系实际的培训。现在,系统家庭治疗已经在中国的许多大学、精神卫生机构和综合医院开展;核心期刊中有关论文逐步增加。
    四.对中国临床的意义
    作者6年来在国内开展系统家庭治疗,并进行了较大样本的前瞻性研究,证明此种疗法对中国人也适用。这项研究收治了137个家庭,每次治疗会谈和随访会谈均有书面和录象记录。除了直接治疗精神科病人外,在每年多达150次的会诊业务中,以及在开放式精神病房的管理中,系统家庭治疗思想已成为重要的指导原则。
    家庭治疗对精神病的治疗经验还不足,但对18岁以下的少儿心理障碍,对成年人神经症及心血管系统、消化系统、内分泌系统、生殖系统的心身疾病的治疗已有很多成功的案例。
    少年儿童心理行为障碍是当前常见的问题,也是家庭治疗在我国最有用武之地的领域。发生于18岁以下人群的抽动障碍,抑郁,自杀、焦虑、恐怖,强迫、学习困难、厌食或贪食、品行偏常等问题十分常见,多与家庭及家庭与社会大系统的关系问题有关,可用家庭治疗的理论和方法进行分析和处理。我们的研究表明,家庭治疗可以大幅度减少少年儿童患者服用精神药物。
    总体而言,系统家庭治疗的概念体系可用于描述中国家庭,并且指导设计和实施治疗性干预。我们借用西方工具,能够发现和扰动反映中国社会文化特点的家庭动力学现象,有助于发展自己的描述和干预方法。不过,使用家庭治疗之类的新方法仍然存在一定的文化屏障和方法学困难。比如,中国疗病者习惯了权威身份,不易保持这种疗法强调的“中立性”;干预强度很大的“反常处方”须 慎用;这种方法的访谈时间较长,而我国心理治疗价格太低,有些咨客、病人还不能付足够的费用。
    最后要强调的是,欲移植西方心理治疗技术,一定要做旨在知己知彼的跨文化研究;对于系统治疗这种极具革命性的新方法,除了学习理论和技术,更重要的是要改变思维方式。(心灵花园心理咨询师 选编)

 

 

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