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赵旭东博士《心理治疗总论》(二)

2014/5/13 17:06:52

    第二节 建立治疗关系的技术
    一.治疗关系(therapeutic relation)的意义
    治疗过程发生于治疗师与患者之间形成的互动关系情境中。这种关系应该是使人增强能力的,能够与对方设身处地进行相互理解的关系。最明显的例子是,催眠治疗师需要与被治疗者高度合拍。患者如何与医务人员建立关系,是治疗师理解患者现有心理问题的一把钥匙;反过来,医生如何与患者建立关系,是他能否有效地制造治疗性变化的一个关键;如何将治疗师自己变成人际关系系统中的促变剂,是其操作性技术的核心问题。在我国,治疗关系还没有成为学术性的话题。一方面,我们多还只是将其当成态度问题。目前所谓的“态度”实际上主要是指文明礼貌。这是道德伦理层面的眼光,虽然重要,但不全面。另一方面,有人热衷于所谓“关系学”。但此类人际交往规则对心理治疗所强调的治疗关系却是弊大于利。因为临床常见的许多心理问题,常常是“关系学”所强化的势利、投机取巧和其它不良的交流行为造成的。现代的医患关系应该以平等、理性、坦诚为基础,不是互相利用的关系。心理治疗关系作为治疗过程展开的舞台和基础,不同于随便发生的日常社会关系。除了它的伦理学内涵之外,其实是治疗技术内的一个重要范畴。不能作肤浅的理解,认为它是操作技术之外的事。伦理和技术是相辅相成的两个方面。心理治疗的关系规则以规范日常人际关系的伦理为根基,但又超越了后者而有专业性的考虑。 “态度好”不仅仅是出于助人的良好愿望,或是不得不遵循社交礼貌。实际上,营造治疗关系能从一个方面表现治疗师临床技术水平的高低。
    二.建立、维持治疗关系的技术
    (一)摆正治疗师的位置与角色(position and role)
    就以治疗师与咨客保持的距离来说,各种治疗流派的看法不同。有的发挥操纵、支配作用,充当“社会控制”角色,把病人放在很被动的位置上。如某些类型的催眠及心理教育方法即如此;有的则强调中立或“多边结盟”,面对咨客系统中的谁是谁非问题,不卷入具体事务和人际纠纷中去,这是系统家庭治疗的原则。相对于传统助人者居高临下的施舍、教化功能,甚至法官式的审判角色,有的治疗师很谦逊地定义自己的作用,只想让别人把自己当镜子或拐棍使用,而不希望被依恋、被崇拜。这些不同的看法,反映治疗师个人的伦理取向和社会文化背景。重视个人价值的现代西方心理治疗师,较中国的治疗师更加重视平等对待咨客,更少采取居高临下的权威态势。而不少中国病人来看病,期待的是与专家、权威发展依赖的关系。这样的病人如果遇上偏好自主自立价值观的治疗师,也许会感到有巨大的压力,对是否继续依从治疗产生怀疑;但如果遇上倾向权威主义的治疗师,就会觉得如释负重,马上就形成过高的依从性。与此相应,有些医生习惯了这种关系模式,认为患者就是来“求”我,来听我教训或摆布的。由于生活经验和教育训练的影响,每一个治疗师都会有一种相对稳定的治疗关系观念。但却不能僵化死守、缺乏变通,而要依具体情境作灵活调整。在治疗开始阶段,治疗师就得注意调整与咨客之间的价值观差异、期待差异,努力与病人及其亲属建立起一种顺当和有效的互动关系,使他们感到舒服、自在,觉得受到接纳、理解,敢于与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。这样做可能意味着,治疗师要暂时放弃或掩饰自己的价值取向,目的是保证有适当的依从性。在这个阶段,任何一种特殊的技术都还不可能发挥作用,治疗师甚至还不知道与对方保持什么距离合适,也不知道要使用何种特殊理论取向的技术。治疗师营造治疗关系时要注意激活自己行为上与对方的需要和期望相符合的那些方面,但同时又要保持独立性。故意迎合不等于完全迁就。要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。
    按情感距离的大小,大致可以区分出三种治疗师的位置:支持、保护的“慈母”;客观的“教练”;疏远的“专家”。不同的病人对治疗师的位置有不同的期望,而不同的位置各有其优点和缺点。治疗师在与病人接触的过程中,还会接受到许多别的“邀请”,诱惑或迫使其采取其它的角色并进入相应的关系。比如,一些病人想与治疗师发展朋友关系、商业关系,甚至性关系。这一类的关系对促进治疗变化不利,甚至会带来伦理、法律上的麻烦,应该避免。与求治者保持多大的距离,既有较定型的个人风格,有时也要依具体情境而定,要求治疗师有“演员”的能力,让自己进入本

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不喜欢但当前有用的角色。
    (二)开场(opening)技术
    首要的任务是建立信任感。如前所述,麦斯默“生物磁性疗法”风靡欧洲,在大量跟随者中造成“奇迹”般疗效,如同我国近10多年来的“气功热”。但法国人夏科(Charcot)等人未被表面现象迷惑,发现所谓“生物磁性”并非导致疗效的根本原因,而只是施术者与患者间建立和睦、亲善、默契的治疗关系(rapport[法文])的媒介;患者对施术者说法的信任增强了暗示性,随后容易受到催眠,这才是产生治疗效果的原因。
    要迅速取得信任,需要做好以下几件事:
    1.见面、互致问候。根据当地习俗、患者或咨客系统成员的年龄、性别和社会身份,决定需不需要握手、摸孩子的头、拍肩、鞠躬、做自我介绍。许多医生习惯于“被人求”的地位,不太愿意主动示好,面无表情,这是不利的互动姿态。
    2.挑起话题。将对方引入治疗室并一一让座后,可以大致介绍环境、摆设和设备,观察有无犹豫、警觉、挑剔或好奇的神态表情,并以此为线索寒暄、解释几句。随后,“您是不是带了什么问题来,要在这里跟我讨论?”,或“我今天能在这里为您做点什么?”之类的话,将发言权交给对方。
    3.空间安排与设施。最好在安静、整洁、优雅的正规治疗室进行治疗。双方座同样舒服的椅子,中间最好不要以办公桌相隔。但也不要距离太近,以免让有些病人或家属感到不自在。在我国的许多医疗机构,患者与医生之间的不平等首先就表现在,医生和病人座椅的大小和软硬不同,而且家属常常没有椅子可坐,必须站立着陪同。不要让无关的人旁听。如果室内光线不均匀,不要让病人对着光线而自己背对着光。在有摄像、音响设备或单向玻璃观察窗的情况下,必须解释使用的目的,承诺对对方无伤害,如泄漏隐私、商业性盈利。如果对方不同意使用这些设施,应立即关闭,并且承诺这并不影响接下来的合作。
    4.减少神秘感、不安全感。一些人对精神科,对心理治疗怀着神秘感。他们可能认为治疗师好象会一眼看穿心灵,或能够耍魔术似地使人进入不可自控的境地,或马上给人以力量,轻易解决问题。其实,最好的治疗关系应该是立足于自然的人际关系之上。可以解释说,心理治疗并不神秘;它只不过是在专业知识的指导下,进行规划、重新学习、面对自我的过程。与少年儿童单独谈话,或与异性患者单独在治疗室谈话,应设法消除不安全感。
    (三)接纳与反映(acceptance and reflection)技术
    正式话题开始后,治疗师要神情专注;对于对方说话的内容不带价值评判地用“嗯。”“哦。”“请接着说”之类短句进行鼓励。在建立初始关系之后, 需要通过治疗师显示对病人情感状态的理解来深化关系。在病人作有关自己问题、处境的陈述时,治疗师象一面“会说话的镜子”,不时用略为不同于对方的词汇“接话茬”,或做简单的附和、评述、提问,将其话语之下那些没有表达出来的情感、态度或思想点明或者映照出来;或者将对方以第三人称表达的情感、态度或思想逐渐引回其自身,使其用第一人称讲行陈述。这样的做法,即是情感反映的技术。例如,神经症患者非常重视自己的痛苦,并且不停地希望别人能理解自己的痛苦。这种情况让自己的生活变得很沉重。多纳(K. Doener)因此而将神经症患者称为“让自己和别人受累的人”。但这并不意味着他们能有效地、坦率地表达情感。他们常常并没有意识到或是不愿意承认情感痛苦是自己人格的一部分,意识不到情感痛苦是目前问题的一部分,而是把它当作异己的成分,当作受伤害的结果,与之进行无谓的斗争。治疗师若是不想成为病人眼中“又一个不理解自己的人”,就得在显示理解、帮助其澄清情感方面作出努力,但这又必须是对于病人而言较为新鲜、较为有干预力的方法,不能重蹈其它非专业助人者的覆辙。
    临床案例——功能性腹痛患者的首次心理治疗访谈:一位住在消化内科的中年女病人向来会诊的精神科医生急切地叙述:她每天夜里3点剧烈腹痛,在这个城市却没有一个医生能诊治,现在连护士都怀疑她装病。她虽然表情十分痛苦,但象其他此类病人一样,只字不提情绪方面的体验。她抱怨的是她的胃、她的单位、她的丈夫和医务人员,心疼的是花出去的上万元医药费。在这种情况下,治疗师的非言语性交流行为(如表情、音调、倾听的姿势等)与患者情绪状态相适应;言语上用了以下一些语句,不时插入对方语流,来帮助她梳理、意识自己的情感体验:“嗯。这的确是个让人心焦的问题。”“我想,你心里很烦。”“对!难怪你常常想哭。”“越是考虑这些问题就越是不得安宁,越是夜深人静就越没有人能理解。”“感谢你这么坦率。请接着说,后来怎么样了?”“真是不容易。我看你也许还有比这更大的什么麻烦,没能够说出来?”几分钟后,病人大声哭泣着说:“总算有人问问我心里的痛苦了。医生,我现在要告诉你这一年来我的最大的心病。除了我丈夫外,我还从来没有向别人说起过在这件事上我有什么感

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受。”后面的故事是有关她的独生女与吸毒者恋爱的事。她正经历着他人难以体验到,却又不可告人的巨大内心冲突。
    及时有效地识别、回馈、反映、共享病人的情感体验,加强对方对这些隐蔽着的体验的感知和理性化、言语化能力,属于治疗师设身处地、将心比心对病人进行“投情的理解”的过程(empathic understanding。名词“empathy”简译为“共理心”、“同理心”)。这是治疗师必备的能力。
    (四)结构(structuring)技术
    在对病人的问题、人格特点、人际系统、对治疗的期望、转诊背景等有了一定了解之后,应对治疗过程的性质、条件、可能的努力方向、局限性和可能达到的目标作适当的定义和解释,使得病人能够对自己在治疗中的位置、权利和义务有较清晰的定向,避免产生依赖的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外,还应简要说明每次访谈的大致时间、整个疗程的大致时间及相应的费用;对于富于攻击性的咨客系统,可以告诉对方,治疗室里可以无话不谈,但不准发生吵架式的交锋,治疗师不想做居委会式的调解工作,我们最好多探究问题,少指责别人。这有点象与对方签一份合同,目的是让对方作出“知情同意”与“知情选择”,提高依从性。需不需要作出以及何时作出以上这些规范、调节性的努力,要因人因事而异。常常不必要很正式、公开地以话语来实现。那样做有时会让访谈气氛变得太严肃。但在有些情况下,比如就录象记录能否用于专业教学示教的问题,征求患方意见获同意后须在协议书上签字。
    (五).倾听(listening)技术
    倾听不仅仅是采集信息的过程,也是主动接纳、关切的过程;不仅要听说出来的,还要解析“弦外之音”,有时还必须听“无声之音”。一些治疗师认为,不说话的倾听,以及保持沉默和短暂的静息状态,有时比说话还重要。在深层次的治疗中,治疗师说的话比一般咨询要少。但心理治疗的新手最怕治疗中出现没有话说的空档。遇到这种情况就以为是自己无能,做错了事。这里涉及到如何评价静默、中断现象的原因和意义,把握自己介入时机的问题。
    访谈早期由咨客引起的静默,可能反映其窘迫、犹豫、或阻抗。而在较好的治疗关系建立后出现的静默,恰恰可能是极有用的交流方式,可谓“沉默是金”。这时的病人有玩手指、摇腿、流泪、表情木然、发愣等表现,内心里却可能正发生着深刻、激烈的认知、情感过程,比如回味刚才的访谈内容;考虑是否将最重要的秘密抖出来;酝酿一项重大决定;搜索恰当的表达来辩解一桩让人丢脸的事;琢磨怎样“回敬”治疗师的进攻;出于礼貌、害羞或“考验”的目的而等待治疗师采取主动等等。所以,静默多带有一定的意义,有时是消极的,有时是积极的。当然,也确实有一个话题之后没有马上接上另一个话题的情况,可能是在治疗师这一方真地出现了“枯竭”,还可能是一时决定不了选择几个话题中的哪一个。这样的静默会被对方理解为治疗师经验不足,“黔驴技穷”,应设法避免。恰当的幽默玩笑、自我解嘲可以帮助解除尴尬。最好是在有督导的情况下,宣布暂停几分钟,与观察治疗师磋商。这时的治疗师可以主动汇报自己的感受和想法,倾听督导员对自己情感、行为的反映。根据以上的判断,治疗师可以决定是要给对方下台阶,尊重其思路,还是迫使其开口、鼓励进一步表达,抑或转变谈话方向,等等。
    (六).引导(leading)技术
    引导指的是,治疗师指引或影响病人思路的程度。举例说,提问比只发出“嗯!”的声音有影响力;静默的引导力更弱。在提问中,特殊疑问句与一般疑问句又有不同:“今天我们能帮您解决些什么麻烦?”给病人很大选择权;“如果今天的治疗成功的话,你们家会发生什么变化?”让对方的思路往未来方向、积极方向推演,但选择余地仍较大;“你妈妈的意思好象是说,每次你一坐到钢琴旁边就想说头晕、肚子痛。是这样吗?”让被问的人只能选择“是”与“不是”中的一种回答。引导的程度随着访谈的进行越来越强,逐渐凸显治疗师带自己流派特点的促变干预意图。但引导技术本身却一直影响治疗关系。应注意自然、灵活地转换话题却又不失主见;避免让对方觉得生硬、傲慢、太具操纵性,否则易引起阻抗。在这个方面最难处理的情况,见于年轻治疗师面对年龄大、社会地位高的病人时。比如在干部病房,医患交流与其它科不同。面对身份特殊,通常很有主见、不容易信任人、对治疗后果考虑较多的患者,医生较温和、谦让,有些治疗干预在实施前要做许多铺垫,这个过程有时会很长、很迂回曲折。涉及这些人的家庭、性问题及与其他人的关系问题时,尤其要谨慎试探,不宜太勉强。
    (七)宽慰、安心(reassurance)和承诺技术
    使用让病人感到宽慰、安心和承诺的关系技术,是向病人提供支持、保证,首要的作用是对其行为及有适应性的信念系统进行强化性的奖赏,并培植对于将来奖赏的期望,使其对不断深入地探讨问题、解决问题保持兴趣。“你配合得很好;有些人对

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心理治疗很有悟性,你应该算其中的一个;你很理智;你非常能干;这事考虑得真周到;你过去碰到的麻烦比现在还大,这次你也一定能解决那个问题;你会在几天之内感到越来越好,……”等等话语,能够起这样的作用。另一个直接的作用是降低焦虑和不安全感。但适度的焦虑、紧张、困惑,对于激发和维持有利于发展和变化的动机是有益的,不一定要让病人马上获得“吃定心丸”般的安抚效应,那样会助长依赖。病人会想:“终于找到救命恩人了。我的问题可以完全交给他了。”许多疗病者,尤其是江湖医生、民间健身术者,喜欢这种“奇迹”效果,而心理治疗在初始阶段不要走那么远。这不仅是技术问题,也是一个伦理学问题,因为不切实际的担保与欺骗无异。不过,在有些情况下,做出有信心的保障很有必要。
    临床案例——劝慰、安抚处于危机状态的患者:对于伴有激越症状、自杀意念的抑郁症患者,对于有惊恐发作的焦虑症患者,要让其较早获得信心,为进一步的治疗赢得宝贵的耐性。即使是采取以药物治疗为主的方案,也得让其了解治疗的前景,对治疗药物可能产生的副作用作出解释,告诉这些副作用能够克服,不会留下持久的后遗症。对惊恐发作病人可以说:“我对治疗焦虑症是有信心的。一般来说,这种病的疗效是好的。但对于你的病何时好转,好转到什么程度,我现在不打保票,因为治疗还需要你的合作和努力。不过,我现在能够保证两点:那种脑子失控、要发疯的感觉肯定不会转变成真正的精神病;那种心狂跳、气接不上来、头晕的症状肯定不会导致你马上倒地死掉。”有的病人对其病理心理体验感到羞耻、有罪孽感或惊恐万状,典型的正如此处举例的惊恐发作病人。在没有与医生或其他人交流,没有得知明确诊断的情况下,他们以为自己的问题是什么举世无双的大灾难。这时,告诉他“这不过是精神科常见多发病,有成功案例”,能树立合作信心。住院病人,如抑郁症患者刚入院时,对医生的话将信将疑,可请因类似病情而早些时候入院、已有好转的患者来现身说法,效果常比治疗师自己说服还好。这类努力的第三个用途是,在病人已经对问题有领悟而尚不敢行动时,鼓励其开始尝试新的行为模式。这一用途有较特异性干预的味道,暂不在此讨论。需要注意的是,这一作用对于一些症状,如攻击行为、妄想观念,将会成为副作用,起到“火上浇油”的效果,要慎用。
    (八)暗示(suggestion)技术
    治疗师做以上工作的时候,已经对病人产生着一般性的暗示效应。治疗师的声望、职业权威、柔和而关切的声音,安全的环境,加上正在形成的信任和信心,正在被强化、确认的期望,双方对于话题的共同关注,逐渐使对方情绪和身体放松,安静,对治疗师发出的信息接受性逐渐增高,批判性逐渐削弱,注意越来越集中,意识相对狭窄,与主题相关的想象增加,思流受到诱导。这是一种放松的警觉状态(state of relaxed alertness),系为导入特异性干预所必需。在此基础上,如果持续地加强暗示,也就是进行下面要提到的催眠治疗,可以诱导产生“非常意识状态(non-ordinary state of consciousness)”或“意识改变状态(altered state of consciousness)”。在不做专门的催眠治疗时,使用暗示的有意性和力度较弱。
    (九)终止(termination)技术
    以上内容谈的是启动、发展治疗关系的问题。心理治疗有始有终,适当时候要考虑如何结束一次访谈、一个疗程,解除治疗关系。依据日常生活中的礼貌,以及各个治疗方法的特殊要求,要在合适的时刻终止一次访谈。一般而言,40-50分钟是许多治疗流派用来计算治疗费的单位时间,但家庭治疗稍长,常达到90-120分钟的长度。少于30分钟,大概做不了专门化的治疗,仅能提供有限的咨询。如果在前述的“结构技术”中已经提前告诉过本次治疗大致需要多少时间,那么提醒注意治疗的结束时间就显得很自然。通常,为了强化访谈的效果,延长干预发生作用的时间,保持依从性,治疗师得对刚经历过的会谈进行总结和评论,反映、交流访谈中的印象和感受。特别要感谢对方的合作,指出其表现出的优点和长处。最后,预约下次访谈时间,并且布置间歇期要做的“家庭作业”。至于具体选择什么内容进行总结、反映,治疗间歇多长,家庭作业做什么、如何做,各种治疗流派之间差别甚大,各有千秋,体现较特异的促变理论。总疗程的长短变异更大。不仅不同流派之间不可同日而语,就以一个治疗师对同一病种所做的治疗来说,访谈频率、次数也依病人方面的相关变量、治疗关系质量和临场发挥而有不同。因此,何时宣布治疗关系结束,要视情况而定。经典的精神分析耗时最多

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。近40年以来,发展出了各式各样的短程治疗(brief therapy)。近几年,有人推崇“单次治疗”(single-session therapy),认为首次访谈最为关键;若把握得当,一次治疗便可立竿见影,不必再费周章。以下一个案例可用来说明,结束治疗关系的时机选择和方式可以灵活多样:
    临床案例——疑病症患者的“反常处方”:一位企业家在研读一篇有关冠心病的科普文章时,突然产生心前区不适,后来每天发作,被诊断为疑病症。在近三年的时间里,他每周都要花几天时间看病。到过几个省市的许多大医院,专门找心血管方面的名医看病。访谈中,治疗师就患者进入病人角色后得到的“好处”,也即“继发获益”的问题,与之进行了讨论。在建立了信任之后,打比方说:“你除了开原来的工厂,现在又成了‘看病专业户’,不停地会见并挫败名医,成就感越来越强,症状也越来越牢固,以致于我现在一时决定不了,你还要当多长时间的病人。”最后,在作结尾干预时,治疗师建议他,回到邻省的家中以后,就要准备为即将到来的8月10日设一次30人参加的晚宴。8月10日是他起病3周年纪念日。他应该在临祝酒前打长途电话给治疗师,告诉他的决定:是继续当病人,还是向病人生涯告别!打完电话后,再将这个决定在祝酒时作为设宴的缘由正式向客人宣布。如果要当病人,就继续做治疗;如果不当病人,那么就不再与治疗师见面了。到了这一天,他从一酒店打来电话说,他已两周无症状;他要宣布的决定是,不再当病人到处看病了。治疗师说:“那样挺好,你可以不再见我了。”治疗关系贵在自然、坦诚、融洽。建立治疗关系的过程不要成为机械、刻板、做作的操作。希望以上9个方面的内容在提高关系意识,促进治疗师自我反映和增强人格魅力方面多发挥作用,而最好别使人缺乏创意,使治疗了无生气。

 

 

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