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赵旭东博士《心理治疗总论》(六)

2014/5/13 17:06:55

    三)改变个体和人际行为的技术
    此类技术着眼于直接改善适应性的认知技巧、应对方式,改变功能不良的人际交往模式。与前面介绍过的两大类技术相比,重视“多做少说”。认知-行为治疗、家庭治疗中有许多这样的技术。
    1.问题索解(problem-solving)和应付技巧(coping skills)训练
    两种方法与认知重建方法的不同点在于,它们认为行为障碍的原因是缺乏有适应性的认知技巧,而不是存在功能不良的认知。问题索解训练着重处理没有应激处境的个体的认知过程缺陷,如:不能明确问题,不能产生替代方法,不能使用“手段-目的思维”对一种替代方法进行评价和选择,等等;应付技巧训练着重处理面对问题处境时的缺陷,如在应激处境中不能识别缺乏适应性的自我陈述。“应激预防训练”是后一种方法的例子。在训练的第一阶段――认知准备阶段,治疗师讲解焦虑的认知、生理和行为伴随现象和外部诱发因素。第二阶段――技能获得阶段,治疗师帮助患者发展一种在其应付焦虑时能用得上的自我陈述。第三阶段——运用实践阶段,鼓励患者做内隐式想象和在实际情境中锻炼。
    2.家庭作业(homework assignment)
    治疗师为了将干预效应延续至访谈后,留给家庭较长的间歇期(可长达数周左右),使其有较充裕的时间发生变化。治疗师很郑重地要求家庭在会谈后至下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意,荒诞不经,有悖常理,但愉快幽默,意味深长。这些作业旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的直接指向靶症状,有的则似乎与当前问题没有直接关系,是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。很多病人或家属在布置作业的当时或过后会对此反感,对于作业意义的“领悟”要到很久之后才出现。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础,否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。
    (1)悖论(反常)干预(paradoxical intervention)与症状处方(symptom-prescription)
    要求患者故意保持或“加重”症状行为。例如,对成天担心不能入睡者说:“睡不着觉的时候,请睁大眼睛盯着天花板某处,舌头顶住硬腭,命令自己不睡觉!”;对强迫症状可布置这样的作业:“你一直在跟脑袋里那些无聊念头斗争,但是越斗越烦恼。建议你每天拿出30分钟来集中斗个够。但一定要准时,不能有一分钟的缩短或者延长。”这是“以毒攻毒”的治疗技术,常常可以迅速控制不合意的行为。可能的机制是:有些病人及家属对于病态体验的过分关注,被治疗师故意夸张、放大,达到了让他们自己都觉得荒谬的地步,从而产生领悟,起到“刹车”的作用;在有些病人,做某种行为的指令如果来自治疗师,则原有行为的意义发生了改变,作业激起抵制、反感,治疗师的指令被违拗,正好有利于中止症状;以此相反,有些行为属于合意的行为,治疗师故意不让做,会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆?索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩――他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事,甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。
    (2)单、双日作业(homework for odd-numbered and even-numbered days)
    要患者在星期一、三、五(单日)和星期二、四、六(双日)作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人,什么都需要帮助和满足,不然就发病给她(指妈妈)看;二、四、六装大人,做作业、买菜、扫地、拖地板,管理自己和家庭。星期天随便你,觉得当病人舒服,当小孩好就继续装;要觉得当小孩、病人没劲,真窝囊,就长大成18岁,那样才觉得舒服,气很顺。随便你。”与此同时,要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。这个作业很多人并不去实行,另一些家庭会抱着困惑的态度认真执行全部任务,在行动之后深有感触。此类作业的作用是“醉翁之意不在酒”,治疗者的主要目的是传达一种信息,一种言外之意,引起对原有的退化、不合意行为产生领悟,并选择进步的方向。另外,面对冲突处境的人,如与父母情感纽带解离困难的青少年,其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要,澄清矛盾,学会用异时性的方式处理事态。
    (3)记秘密红账(keeping merit-accounts)

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    针对“记黑帐”、“说坏话”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录,不准记坏表现和症状,直到下次会谈时才由治疗师当众宣读。对有些家庭,索引病人也得记录父母的优点与进步。常有数量上的要求,如必须各人记满20条才能预约下次会谈。这项任务意义较明确,引起的反感较小,主要针对临床上常见的缺陷取向现象:家庭中有成员出现不合意行为表现后,其他成员会有焦虑、沮丧、挑剔等负性情绪和态度,对索引病人的病态过分关注,不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配,另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为,使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭在接受此任务时也会面露难色,甚至直接表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调,正因为如此他们才更应该做这道作业。
    (4)角色互换(role-exchanging)练习
    让家庭成员定时,或因事而定,交换在家中互相之间承担的角色,最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如,请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭;请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒全家;请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样,过几天不管闲事、依赖的日子。
    (5)水枪射击或弹橡皮筋
    原为行为治疗技术。但家庭治疗运用时有了不同的意义。治疗师以善意、戏谑的方式,直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋,当出现不合意行为时便瞄准行为者眉心射击或弹击,即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说:“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦,但她有她的道理,而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先约定一个折衷的指标,让她一天之内同样的话可以重复5遍,你得留意数着,如果超过这个限额,你就拿水枪射她。反过来,如果你妈妈提醒了3遍,你还不做作业,她也要这样惩罚你。”此种干预看上去象一道行为治疗的厌恶疗法作业,但它的意义并不在于实际上做不做,而是在观念层面上给予冲击。通常,大多数家庭都不认真执行,他们在接受任务时已经发出会心的笑声;少数家庭尝试过,两种情况均能快速终止某些不合意行为模式。
    (6)定期写信或打电话
    对居住外地不容易来继续访谈的家庭,须维持治疗关系和干预效应。要求家庭成员定期写信或打电话汇报进步,尤其是以前从未有过的新行为。做法基本同“记红帐”,汇报之前才拿出来当众宣读、互相确认。治疗师须复信,鼓励之余再布置新作业。例如,笔者为一位已有两年病程的11岁癔症患者做家庭治疗。在首次访谈后期准备布置作业时,做“预防性提问”――“您猜想她(指患者)还要多长时间就不会再想当病人了?”,从其亲属那里得到三种回答:父亲说:“大概还要3个月。”;母亲说:“3个月不会好,起码还要6个月。”;姐姐说:“根本不要那么长时间。10天内就会好。”。针对最后一种说法,治疗师暗示说:“6天后就是春节了。看来她要抽着风(指原有的反复发作的主要症状)过年了。”紧接着,嘱其父母亲在30天后,写信报告患者进步的情况,以便让治疗师判断,患者还要当多长时间的病人;父亲写好信后,应由患者过目并签字。一月后,患者的父亲来信报告了好消息――女儿回到邻省家中,继续当了5天病人,大年三十那天恢复了病前的活力,并且一个月以来没有反复。笔者回信,祝贺他们全体家庭成员,尤其是前患者,取得了进步,并告诉他们,做治疗那天正好是本人生日,患者痊愈是给我的最好礼物。随后的3年中,这个家庭每隔半年写一次信或打电话,均未提到症状反复。最近笔者出差时与他们见面,原患者生长发育、社会适应良好,遂宣布治疗结束。
    结语
    心理治疗是与药物、手术、物理方法同等重要的基本医疗技术,是从事任何一种临床医疗服务工作的人都需要掌握并在日常工作中加以运用的基本技能。由于内容丰富,其原则性问题远不止本章重点讨论的治疗关系和促变技术。心理治疗师的素质和培训,与各个非精神科专业的关系,临床语言学问题,也是值得关注的重大课题。 心理治疗实践性很强,我们的知识储备、理论思维水平和技术操作水平都只有在身体力行治疗患者的工作中才能得到提高。
    (心灵花园

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心理咨询师 选编)

 

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