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赵旭东博士《心理治疗总论》(三)

2014/5/13 17:06:59

    第三节 促进变化的策略和技术
    各种心理治疗共有的第二个要素是促进积极的变化。多数治疗方法都大致含有以下一般过程:与建立治疗关系同时,治疗师开始对病人的症状性问题、人格、应对方式、人际系统(包括家庭)、社会文化环境及资源等情况,进行问询、观察,并作出多维评定与诊断。在此基础上,逐渐增加干预成分,促进变化,直至宣布治疗关系结束。
    一. 治疗变化的入口及干预方法的选择
    1.筛选干预目标
    病人前来就诊,与治疗师形成治疗关系,为的是改变不合意的心理体验、行为模式或人际环境,甚至要求改变性格。每种治疗都有自己确定的主要变化目标。信念、形成信念的思维方式(认知模式)、行为、压抑的过去经历和现在正产生着的自我体验、面对外部世界所作出的反应(如情绪、心理防卫机制、应对策略)和人际网络,都可以是变化的靶子。
    受过训练的治疗师是戴着 “有色眼镜” 看问题的。其偏好的理论又好比是认知系统中的“筛网”,它组织原始资料,使病人的内在心理活动和外显行为变得可以理解。如何组织、处理、解说从病人处得来的资料,如对行为的观察、当前的信念及价值系统、个人史、人际关系功能等,体现各个流派的旨趣。这是个仁者见仁,智者见智的过程。例如,认知治疗特别关注患者的“非此即彼”之类的“非理性观念”;行为治疗注意分析:反复出现的问题行为总是与哪些因素伴随出现?这些因素是否在强化着问题行为?由于心理活动的整体性、心身统一性,以及人与环境的互相调适性,在一个靶子上引起的变化可能产生系统性的滚雪球效应。重要的是在引起初始变化以后,如何扩大、加深变化,并使之成为持久的而不是短暂的,全面的而不是局部的变化。
    临床案例——飞行恐怖症的暴露疗法。行为治疗师用增加患者坐飞机次数并记录心身两方面体验的方法来改变焦虑性情绪体验,而且故意不准家属作出安抚、保证性的行为,也不准病人服用中枢性或外周性的抗焦虑药物。这种以行为和情感为靶子的方法实际上可以在思维层面引起相当深刻的领悟,可以使当事人深切体会内在心理过程与外显行为之间的反馈关系、个体与环境之间的关系、理性观念与非理性观念之间的关系,乃至意志与认知、情感的关系。这要比解释性、支持性疗法直接灌输好得多。
    中国的许多治疗师偏好教化性的帮助形式,常倾向于以权威主义的身份发展社会控制性、保护-依赖性的关系,充当施舍者、教导者或“包公式的法官”;与此相应,促进变化的入口很自然地倾向于选择认知领域,喜欢说理、劝慰。另有一些治疗师,较为欣赏行为主义对“客观、可观察行为”的重视和发号施令的风格,恰恰对改变认知的工作不以为然,“懒得说话”。
    2.根据问题和相应解释确定干预方法
    决定干预方法的最简易原则是:根据问题的复杂程度和来源确定,干预策略是针对症状,内心冲突,认知,应对方式,还是人际系统。较单一的问题,如考试焦虑,大概只需要以缓解症状为目标的方法;复杂的、多维度的问题,如婚姻问题,多需要解决深层心理冲突的方法。在前一种情况,直接解释,让病人认识症状、诱发的环境因素、后果和功能不良的观念,常常已能奏效。在后一种情况,治疗师的解释应该能够阐明多层多面的问题之间存在的复杂联系;治疗干预既要缓解症状,又要引起深刻的领悟,导致原有定势发生动摇、变革。
    对问题的看法和说法不同,自然会引出不同的干预方法。行为治疗可能会设计渐进性的系统脱敏疗法、满灌式的暴露疗法或厌恶疗法,精神分析治疗师可能会帮助分析童年创伤。不过,现代心理治疗提倡折衷、融合,对病人灵活实施体现个别化的干预。既然现有的治疗技术多种多样,各有其长处和短处,就有必要掌握选用和组合的原则。多数病人都不会只带着单一的问题来求助,他们的问题常常是多重的。于是,治疗师的任务之一,是将问题归入一定的理论框架,进行化繁为简的概括,继而从潜在有用的多种“工具箱”中挑出一种或有限的几种来试用。

    临床案例——系统治疗的“资源取向”:两位总觉得孩子做什么都做不好的家长,带着被诊

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断有“学校行为问题”的儿子来进行家庭治疗。治疗师在1小时多的时间里,花许多时间对父母提出如下问题:“你们的孩子没有症状时表现什么好的行为?他在什么人面前症状最少?什么时间里呈现刚好与生病相反的行为?其他人在什么时候因为什么缘故表扬过他?如果他10天以后完全变成一个好孩子,他会做哪几桩让父母高兴的事?”。在结束访谈时,治疗师布置家庭作业:父母每天至少秘密记录病孩的5条优点。在访谈过程以及随后在生活情境里做作业的过程中,家庭成员的注意焦点逐渐从病态、缺陷转移开,而慢慢集中到孩子的优势、长处、发展潜能上来。发生这样的注意转移,相当于家庭从治疗师手里接过了系统式的“透镜”,学着用系统的观点去看待自己的问题,摒弃缺陷取向,学着用积极的态度处理问题。系统式治疗将看法和做法之间的辩证关系利用到了很高的程度。系统治疗师看到的,主要是人际系统中的互动性交流行为如何影响个体的行为,个体如何通过呈现症状而对家庭系统的变化作出反应。相应地,他们主要用提问的方法影响一个家庭中的价值观和思维方式,进而修正交流行为。这一现象提示,咨客系统往往对治疗师的意向作出相应反应,常呈现出治疗师在透镜下想要看到的东西。治疗师如果尽想看毛病、缺陷,那么透镜下可能就是满目疮痍。所以,理论取向不仅仅是治疗师自己的事,它在无意中可能“制造”出一批符合理论构想的病人来,理论因而成为“自我应验的预言”。系统治疗利用了心理治疗能够“无中生有”的特性,对此作出了积极方向上的努力。

    (心灵花园心理咨询师 选编)

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