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赵旭东博士《心理治疗总论》(四)

2014/5/13 17:07:02

    心理治疗主要的干预策略
    可以大致分为3类:
    (一)重建自我认识(restructuring self-perception)的技术;
    (二)消除躯体和情绪不适 (managing physical and emotional distress) 的技术;
    (三)改变行为(changing behavior)的技术。
    (一)重建自我认识的技术
    主要用来帮助病人澄清自己的思想和情感,以新观点看待和理解病理性问题与各种内外因素的关系,获得领悟,使其能走上自己解决问题的新路。
    1.阐释(interpretation)技术
    阐释,指对病人方面心理、行为及人际情境中的关系或意义提出假设。也可称作解释、释义。阐释在解决问题的努力中给予病人多一点自由,使其用与己不同的词汇、语言,新的参照系来看待、描述心理和行为现象。
    各种流派对阐释的性质有不同的说法:精神分析将阐释视为让病人的焦虑和冲突意识化的一种工具。人本主义咨客中心疗法不欣赏这种技术,认为这会把促变的责任过多地放在治疗师这一边,还可能导致阻抗。但是,咨客中心疗法所重视的情感反映技术,实际上也在起着温和的阐释作用,因为治疗师选择、反映的情感内容,就一定折射他对这个情感内容的意义的判断。只不过这样做给人的印象是“强加于人”的程度很弱。认知治疗将阐释看成是一种归因治疗或认知重建的技术。
不管各种流派提出的阐释听起来有多精彩,判断其是否有用的标准,是要看能不能促进病人朝着他自己觉得合意的方向发展。
    许多技术或多或少有阐释的功能,施用于病人及其相关系统时引发的感受是不同的,直接干预的力度也不同,或许按它们各自的意图来说,发挥作用的时间大概还有差异。以下4个构成一个连续谱的概念可体现这些差异:
    (1)反映:已在第二节介绍过。这一技术给病人的阐释信息没有超过公开表达出来的内容 。
    (2)澄清:只是稍微点明病人的表达中所暗含、暗示的,但自己未必意识到的内容。到这一步时,已经需要心理动力学和机制的知识,在对情感进行的反映中加入许多认知成分,以帮助病人将以往只是模糊感受到的心理体验言语化。
    (3)对质:治疗师利用病人呈现出来的情感和思想作为材料,提醒病人注意暗含的,但没有意识到或不愿承认的情感和思想。具体的线索可以是口误、前后不一致、掩饰行为、言语与非言语行为的不协调、静默,等等。
    (4)阐释:治疗师直接导入全新的概念、意义联系或联想。这些心理成分存在于病人的体验之中,但显然离其意识甚远。在系统治疗中,可能会故意“强加”一种让病人及其家属感到十分荒谬的假说,以激起强烈的扰动,如前面案例中暗示患者“当病人有好处”。
    临床案例 ——对志愿者进行催眠治疗前的放松性谈话。本例能说明以上4种方法的差别:一位男子希望参加催眠治疗的现场示教,但刚要开始时却显得很紧张。治疗师在力图让其平静下来的过程中先后用了以下话语:
    (1)反映:“你看上去好象比较紧张。”
    (2)澄清:“你第一次来心理治疗室,不太习惯,心里不太踏实。”
    (3)对质:“从表情和一些多余的小动作当中,我发现你心情很矛盾,甚至有些害怕。”
    (4)阐释:“我推测,你象其他一些人一样,害怕被催眠后失态,或是被我操纵了去做什么不好的事情。其实这些都不会发生,因为我了解到,你的个性特征是比较稳定的,暗示性比较适中,况且专业的治疗师诱导的催眠只是一种缩窄的清醒状态,你能够随时回到完全清醒状态。”
    做好阐释,应注意以下几条建议:
    (1)掌握好时机和内容:访谈早期只宜针对病人对于治疗的态度、转诊背景,做一般化的和尝试性的反映和澄清;待访谈深入,讨论的问题较广时,逐渐切入症状问题,增加以相关理论为基础的,对于诸如动机、防御机制、阻抗等较深层心理活动的对质和阐释。为了避免让病人产生“牵强附会”的感觉,或者引起反感,在提出一种阐释之前,应判断对方有没有进入合适的准备状态,即对涉及的主题是否愿意深入,对于自己提出阐释有没

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有兴趣,等等。再往后,接近访谈结束时,宜让病人有机会作出自己的阐释,也即让其总结、归纳他在治疗后对问题的新想法。
    (2)在“因果关系”阐释中包含可控制的原因,尽量不用不可控制原因;提供积极的阐释。如果阐释集中于病人感到能够操纵、控制的信念或行为上,效果要比将问题归因于不可改变的情况好得多。积极的阐释能发挥良性的塑型作用和强化作用;听起来精彩但随后却让人感到无助无望的阐释,不但无用,有时还起副作用。
积极的阐释是“容许性”(permissive)的,表达出来是善意的鼓励,使人有进一步改善的动机,使人正视自己没有很好承担过的责任。使用医学诊断“标签”,紧接着给一套高深的学说,也许在一些病人可以导致真正的领悟,但在很多病人,只会导致沮丧、绝望,因为不但他们无能为力,就连医生也是“谈虎色变”,正在翘首盼望躯体治疗的新一小步进展。还有另一些病人,可能乐意接受限制性(limitative )阐释,因为那样的话,他们根本不用再做任何改变现状的努力,甚至还可以增加继发获益。两种情况都可能导致疾病的“慢性化”。
    贴标签而不给心理支援与引导,是“限制性”的。所以,各个专业领域的临床医生都不能单方面地滥用诊断名词,而是在下诊断时就要同时考虑如何进行合理解释和主动指导,要让患者对于治疗的前景有适当的期望,以提高依从性和主观能动性。一些以心理学机制为内容的阐释也会产生限制性作用和慢性化作用。
    (3)注意柔和,避免武断:前面区别了几种强度不同的传达阐释信息的方法。要提醒的是,信息的“宏大、有道理”并不等同于表达时的强硬或粗鲁。有说服力的声音常常是温和、留有余地的。建议多用“我感觉到,似乎……”,“看上去好象是……”,“有人可能会猜想,……”之类试探性语句,少用“我看就是那样”,“这意思肯定是……”之类的表达方式。医生与病人争辩,责问“你怎么不愿承认我的说法?”,更应避免。
    (4)重复:重复是重要的学习原则。要让阐释“深人人心”,就得利用合适的机会和新出现的证据,以不同的形式重复大致相同的内容。这样做的效果如何,要看对方的阻抗是增加了还是降低了。
    临床案例——对心身疾病多发家庭的积极赋义(positive connotation)与改释(reframing ):在向一个存在着结肠激惹综合征、睡眠障碍等多种心身疾病和焦虑症诊断,成员之间情感关系特别粘滞的五口之家提问完毕,回馈印象时,治疗师说:“你们家在应付困难的过程中,互相之间很团结,让人敬佩。你们很在意是否伤害别人,是否给别人添麻烦,所以不直接用语言表达对别人的批评或者要求,而只是用身体上很微妙的变化,例如出现不舒服,来让别人觉察。在别人痛苦的时候,你们家的人有非常敏锐的觉察能力和无微不至的关怀能力。有人可能会觉得这样的生活太累,太封闭。但我觉得这也是些长处。只是要请考虑一下,以后如何减轻这种生活的代价。比如说,用那些非凡的优点,来发现和促进大家寻求快乐、放松、向外扩展的能力。” 这一段话以善意的语气,“包装”了对这个家庭存在问题的批评,以及对于变化方向的暗示。所依据的理论,是有关心身疾病发病机制的家庭心理动力学假说。这套“说法”正确与否,并不特别重要,更关键的问题在于,家庭成员能否接受这套说法,而且改变死气沉沉的家庭气氛。积极赋义与改释在此例指的是,对当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述,所有形式的轻蔑、指责都不被提及而代之以一种新的看问题的观点。人们常说“看事物要一分为二”。这个新观点就是从家庭困境所具有的积极方面出发,将家庭中的疾病现象作为一个与背景(封闭、沉闷的家庭气氛)相关联的现象来加以重新定义。重新定义的过程传达这样的信息——情景是相对的,一种现象的意义也是相对的,依看问题的角度不同而可以改变。而对于心理行为问题可以有多种角度,“横看成岭侧成峰”。
    2. 隐喻性阐释(metaphoric interpretation)技术
    除了治疗师为患者提出阐释,还有利用譬喻、比方、象征的方法来促进病人及其相关系统产生自己对问题的理解的方法。前面提到的咨客中心治疗、系统治疗、认知治疗尤其偏好这类做法。
    通过以类比语言为基础的象征性思维进行的交流活动,是非常古老而有效的助人方法。国外的希腊神话、圣经故事、《一千零一夜》,中国的庄子著作,以及其他思想家、文学艺术家的无数作品,均是可资运用的宝贵资源。治疗师既可运用故事疗法、阅读疗法、看录

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像治疗这类方法来传达自己的阐释,也可由此来促成病人方面产生自己的阐释。形象化地打比方,将思想感觉化,讲神话故事、讲别人的故事、讲治疗师杜撰的故事,根据病人的处境用成语进行概括,以及绘画、音乐、雕塑、心理剧等艺术治疗形式,都是绕过以数码语言为基础的抽象逻辑思维,从而启发观念、情感和行为改变的智慧而有诗意的办法。
    具体来说,一些著名治疗师常使用的材料很丰富:幽默故事、成语故事;中外小说、传记、神话、传说;各民族奇闻轶事、风土人情;中医和外国治疗师的著名心理治疗案例,以及自己治疗过的成功案例(要注意为故事主人保密);对青少年病人讲自己的成长故事;让患者及其家属一起读有关道家思想、禅宗的连环漫画,读心理学科普书籍,下次治疗时由他们谈感想;等等。
    东方人在进行隐喻性交流方面有丰富的资源和较强的能力。我们面对的患者人群,也与欧美文化背景中的患者不同,擅长使用“器官语言”,并因此而被西方人认为具有较强的“躯体化”倾向。另外,中国人有很强的“面子”观念,他们不喜欢或不习惯过分理性的剖析,尤其不愿直接涉及“压抑的性冲动”、“过分紧密的亲子感情纽带”这样一些可能有道理的说法。而形象化的语言,易于理解,促进同情心与同理心,不容易触发患者对暴露问题、缺陷而产生的阻抗。所以,符合我们文化传统的阐释体系,却仍然有市场。
    临床案例——讲故事做心理治疗:“反复换窝的脏鸽子”。伊朗裔德国治疗师佩塞施基安(N. Peseschkian)以擅长讲故事而出名,著有<<用于积极心理治疗的东方故事>>。一贯被认为是长于抽象思维的德国人也很喜欢他的讲故事疗法。
    一次,在初步了解一位多次离婚的男子来求助的原因之后,他觉得应该用间接、婉转的方式传达信息、引起讨论,就讲了一个古代波斯的寓言故事:一只鸽子换了5次窝,每次的原因都是它嫌刚住不久的窝有难以忍受的臭气。它向一只老鸽子诉苦并请教。老鸽子说:“窝里的气味就是你的气味。如果你老是这个样,那再换多少个窝也是臭的。” 故事引起这位咨客的深思。这位几乎走遍全世界的记者随后向治疗师讲述了自己的童年经历,并主动分析自己为什么总是“喜新厌旧”。原来是童年时期跟随父亲剧团到处旅行、颠沛流离的生活,逐渐塑造了他对于家庭居所和对于异性的观念;无意中,他正在重走他父亲走过,但又是他所憎恨的老路。经过讨论,咨客对问题有了越来越深的领悟。
    正式的系统家庭治疗和催眠治疗常有录像记录,可以有针对性地请病人及其家属观看他们自己接受治疗的录像带,看完后先在家里讨论,然后来与治疗师讨论,或者写信回馈他们的观感。观看前有时会布置观看主题;有时什么都不说,故意激发好奇心和想象力,只是嘱专心看两遍,同时考虑治疗师究竟想让他们看出什么来。
夫妻治疗、性治疗中,使用录像带也较普遍。许多问题不宜当面进行讨论,治疗师可以用间接的方式增加体验、促进领悟。
    3.认知重建(cognitive restructuring)技术
    认知技术源自奥尔柏特? 爱理斯的理性-情绪治疗和阿隆?贝克的认知治疗,焦点是发展有适应性的思维,引导产生建设性的行为变化。爱理斯认为,理性信念主要包含偏好和愿望。在受到阻碍时,人们会产生适当的、有利于自救的悲哀和挫折感。但很多病人在此之外还有一些非理性的信念,使病人产生功能不良性情感和行为。比如,他们喜欢用命令式的情态动词,如“应该”、“必须”之类,使自己勉为其难地追求达不到的目标,不能容忍某些不幸情况的存在。贝克总结病人的思维歪曲,不是侧重内容,而更多地是从形式方面提出认知治疗的以下几个靶子:
    (1)“全或无”思维,对个人品质的评价只用非黑即白两个范畴。
    (2)以偏概全,过度泛化,跳跃性地下结论,将孤立事件的意义作过分扩展,将以特殊事物为基础而产生的信念用于不同的情境;
    (3)对积极事物视而不见;
    (4)对事物作灾难性推想,或者相反,过度缩小化;
    (5)人格牵连――问题发生后,即使没有牵扯,也将事件往人(包括自己)的主观原因上联系,自寻烦恼。
    (6)情绪化推理,以为自己的消极情绪肯定就是对真实事物的反映,宁可相信直觉,不愿接受事实。
因此,认知治疗旨在冲击病人的非理性信念,让病人意识到当前困难与抱持非理性观念有关;教会他们更有逻辑性和自助性的信念,而且鼓励他们身体力行,验证这些新信念的有效性。为达此目的,认知治疗使用了许多来自其它流派的技术,特别是与行为治疗实现了极好的配合,达到了

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“知行同一”,以致二者现在常常被相提并论。
    参考专栏:道家思想与认知治疗
    强迫症是棘手的临床问题。部分病人有明显的完美主义个性特征,经常缺乏完善感、安全感和稳定感,而且坚信理性应该驾御非理性。但这种信念恰恰是非理性的。另外,心身医学有关“应激”的研究成果提示,现代社会生活对于“成功人士”要求的“A型行为特征”——强烈的时间紧迫感、竞争意识和泛化的敌意,以及过度的紧张状态,有害健康,是与心血管疾病相关的因素。这两个例子,是“非此即彼”逻辑的临床体现形式,也是中国古代“无平不陂,无往不复”思想的现代演绎。强迫症患者摆脱不合意体验的欲念,与这些体验之间形成了正反馈性的恶性循环。加强控制的意向,相应地增加了“不能控制”的挫折感,常加重症状,越想理智,越觉得不理智;“A型人格者”追求成功的努力,有时导致生活质量的下降,甚至威胁生命。有人认为,道家的 “无为”思想提倡顺应自然,为而不争,是市场经济、信息化时代中主流文化价值——功利主义的解毒剂,可以作为对神经症、应激性障碍和心身疾病进行认知治疗时的一种价值取向,对患者进行适度的矫正。道家认知疗法是对此进行临床操作化尝试的中国式心理治疗方法。它融汇了西方认知治疗的基本原则和博大精深的道家思想,已经在临床上进行较大规模的试用。
    (心灵花园心理咨询师 选编)

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